1.天疱疮是一类严重的、慢性的皮肤黏膜自身免疫大疱病，临床表现为皮肤、黏膜上出现的极易破溃的水疱，不经治疗常难以愈合。
2.天疱疮的主要抗原是桥粒芯糖蛋白（Dsg），它是桥粒中的一种钙黏素型细胞间黏附分子。
3.天疱疮可产生针对Dsg的IgG自身抗体，导致棘层松解（角质形成细胞细胞间黏附丧失），形成上皮内疱。
4.天疱疮的发病率为每年(1~5)/100万，在德裔犹太人和印度、马来西亚、中国、日本的人群中发病率更高。
5.天疱疮多见于40~60岁的人群，少年儿童少见，发病无明显性别倾向或女性较男性稍多。
6.天疱疮一般为慢性起病，绝大多数病例从发病到诊断历时4~7个月。
7.天疱疮的遗传因素：虽然很少累及同一家系里超过一个的家庭成员，但患者一级亲属可检测到低滴度天疱疮相关自身抗体。
8.天疱疮的环境因素：某些含有巯基基团的药物如青霉胺和卡托普利可能诱发天疱疮；其他环境因素包括紫外线照射、电离辐射、病毒、饮食、精神压力等。
9.天疱疮的自身抗原是分子量为130kDa和160kDa的桥粒芯糖蛋白，分别称为Dsg3和Dsg1。
10.Dsg3和Dsg1属于桥粒钙黏素家族的跨膜糖蛋白，在角质形成细胞的桥粒中起黏附支持作用。
11.在口腔黏膜中，Dsg1和Dsg3表达于上皮全层，但Dsg3的表达水平远高于Dsg1。
12.在皮肤中，Dsg1表达于表皮全层，在浅层更丰富，而Dsg3几乎均表达于基底层和副基底层。
13.黏膜主导型的寻常型天疱疮患者几乎都有抗Dsg3抗体，而黏膜皮肤型的寻常型天疱疮患者同时具有抗Dsg3和抗Dsg1抗体。
14.落叶型天疱疮患者一般仅有抗Dsg1抗体。
15.天疱疮的自身抗体与桥粒芯糖蛋白结合后，通过自身抗体介导的桥粒黏附的空间位阻和/或对桥粒组装的干扰引起上皮棘层松解。
16.天疱疮自身抗体直接发挥致病作用，无须依赖补体的激活，单价抗体片段足以引起水疱，此特点不同于其他自身免疫性大疱病。
17.天疱疮临床上分为四型：寻常型、增殖型、落叶型和红斑型天疱疮，口腔内最常见的是寻常型天疱疮。
18.寻常型天疱疮是最常见和严重的类型，约有70%的患者口腔黏膜最早受累，约有90%的患者在病程中出现口腔黏膜损害。
19.寻常型天疱疮的口腔疱壁薄而透明，易破溃，新鲜的糜烂面形状不规则，边界清晰，表面干净假膜少，周围黏膜无炎症反应，糜烂面难以愈合。
20.尼科尔斯基征（尼氏征）阳性：用棉签揉搓外观正常的牙龈黏膜，黏膜表面可出现水疱或血疱，或使外观正常的黏膜表层脱落。
21.揭皮试验阳性：水疱破后可遗留疱壁，并向四周退缩；若将疱壁撕去或提取时，常连同邻近外观正常的黏膜一并无痛性地撕去，遗留鲜红色创面。
22.探针试验阳性：在糜烂面的边缘处将探针轻轻置入黏膜下方，探针可无痛性伸入。
23.揭皮试验阳性和探针试验阳性是在口腔黏膜上的变异形式的尼氏征阳性的表现形式。
24.寻常型天疱疮的皮肤水疱常出现于前胸、头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处，疱壁薄而松弛，疱易破，破后露出红湿的糜烂面。
25.用手指侧向推压外观正常的皮肤，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动，这些现象也属于尼氏征阳性。
26.除口腔外，寻常型天疱疮还可累及鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处黏膜，发生与口腔黏膜类似的损害，且多不易愈合。
27.增殖型天疱疮被认为是寻常型天疱疮的亚型，预后较好，口腔糜烂面上出现明显的乳头状增生，表面隆起如沟裂状。
28.落叶型天疱疮的口腔黏膜损害少见，即使出现也多为不明显的小而表浅的糜烂面，皮肤好发于头面部和胸背部上部。
29.落叶型天疱疮的皮肤水疱常发生于红斑基础上，尼氏征阳性，疱壁更薄、更易破裂，在表浅糜烂面上覆有黄褐色、油腻性痂和鳞屑，如落叶状。
30.红斑型天疱疮被认为是落叶型天疱疮的亚型，口腔黏膜损害较少见，面部皮损多呈蝶形分布，表现为两颧与跨越鼻梁的“蝶形”损害。
31.天疱疮的诊断要点：口腔黏膜出现易破的水疱、皮肤出现松弛性水疱、揭皮试验、探针试验和尼氏征阳性。
32.天疱疮的组织病理学可见棘层松解、上皮内疱（或裂隙）。
33.天疱疮的直接免疫荧光可见上皮/表皮棘细胞间有IgG（或伴有C3）的网状沉积。
34.天疱疮的间接免疫荧光可见患者血清的IgG抗体在底物的上皮/表皮细胞间出现网状沉积；ELISA检测可见抗Dsg3和/或抗Dsg1抗体阳性。
35.天疱疮需与黏膜类天疱疮、多形红斑、大疱性表皮松解症、家族性良性天疱疮等鉴别。
36.黏膜类天疱疮病损好发于口腔黏膜及眼结膜，口腔最常见的部位是牙龈，尼氏征阴性，病理表现为上皮下疱。
37.黏膜类天疱疮可发生组织瘢痕粘连，发生在悬雍垂、软腭等处容易与邻近组织粘连导致畸形，发生在口角区可致开口受限或小口畸形，眼部睑球粘连可致视力丧失。
38.黏膜类天疱疮好发于女性，中年或中年以上较多见。
39.多形红斑为急性炎症性疾病，口腔黏膜糜烂面为大面积、形状不规则、表面覆有黄白色假膜、渗出多、周围黏膜充血，炎症反应明显，唇部常出现黑色厚血痂，皮损表现为靶形红斑。
40.遗传性大疱性表皮松解症以皮肤轻微摩擦或碰撞后出现水疱及血疱为特点，营养不良型可累及黏膜，口咽黏膜反复破溃可致张口和吞咽困难，预后不佳。
41.获得性大疱性表皮松解症属于自身免疫性大疱病，血清中存在针对VI型胶原的抗体，直接免疫荧光示IgG和C3线状沉积于表皮和真皮交界处。
42.家族性良性天疱疮是常染色体显性遗传性大疱性疾病，是ATP2C1基因突变导致的角质形成细胞黏附障碍。
43.家族性良性天疱疮发病年龄通常为10~30岁，皮损好发于颈部、腋窝、腹股沟，直接免疫荧光检查阴性。
44.天疱疮的一般治疗：给予高营养易消化的饮食，进食困难者可由静脉补充，全身衰竭者须少量多次输血，注意水、电解质与酸碱平衡。
45.天疱疮的局部治疗：口内糜烂影响进食者，进食前可用2%利多卡因液涂搽或稀释后含漱；氯己定溶液含漱防止继发性细菌感染；2%~4%碳酸氢钠液含漱防止继发性口腔念珠菌感染。
46.天疱疮局部可使用表皮生长因子促进糜烂愈合，使用糖皮质激素软膏、糊剂、凝胶减轻口腔糜烂面炎症。
47.糖皮质激素是天疱疮的首选药物，使用原则为：“早期应用，足量控制，合理减量，适量维持”。
48.糖皮质激素治疗天疱疮可分为起始控制阶段、减量阶段和维持阶段，起始控制阶段应“量大从速”，减量维持阶段应“递减忌躁”。
49.天疱疮轻者泼尼松起始剂量一般为每日30~40mg，重者泼尼松起始剂量一般为每日60~100mg，治疗1~2周如果无新发病损表明剂量足够。
50.长期使用糖皮质激素应适当给予钙制剂（预防骨质疏松）、抗酸和胃黏膜保护剂、补钾制剂等辅助用药。
51.对糖皮质激素疗效不佳的患者，或同时患有糖尿病、高血压、骨质疏松等疾病的患者，可联合应用免疫抑制剂，常用一线免疫抑制剂有硫唑嘌呤（AZA）和吗替麦考酚酯（MMF）。
52.硫唑嘌呤应用前应检查硫基嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性，用药期间需要密切监测血常规，以排查是否引起骨髓抑制。
53.利妥昔单抗是人鼠嵌合型CD20单克隆抗体，能选择性杀伤B淋巴细胞，一般用于顽固且严重的天疱疮患者。
54.静脉免疫球蛋白疗法（IVIG）常规剂量400mg/(kg·d)，连用5天，病情如未缓解可每月使用1次，直至病情控制。
55.IVIG在合并偏头痛的寻常型天疱疮患者中应用要小心，此类患者可发生无菌性脑膜炎；IgA缺乏的患者禁用，易出现严重的过敏反应。
56.血浆置换疗法（PE）也可用于天疱疮的治疗，多用于常规治疗无效的顽固性天疱疮。
57.落叶型天疱疮与寻常型相比病情较轻，口腔黏膜损害少见。
58.红斑型天疱疮一般不累及下肢，预后大都良好。
59.天疱疮的水疱形成机制中，自身抗体介导的桥粒黏附的空间位阻和对桥粒组装的干扰使细胞间黏附丧失，细胞信号通路增强了病理性自身免疫反应。
60.天疱疮的信号分子和代谢途径包括p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）及其下游的MAPK激活蛋白激酶2（MK2）、表皮生长因子受体等。
61.寻常型天疱疮的皮肤水疱不易融合，疱液清澈或微浊，若继发感染则伴有臭味。
62.增殖型天疱疮在唇红缘的损害处常有显著的增殖，皮肤好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外生殖器、肛门周围等部位。
63.落叶型天疱疮的皮肤好发于头面部和胸背部上部。
64.红斑型天疱疮的皮肤好发于头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位。
65.天疱疮的自身反应性B细胞和自身反应性T细胞也在天疱疮的发病过程中发挥作用。
66.天疱疮的冲击疗法：病情严重的天疱疮患者，为加快显效时间、降低副作用，可选用短期内静脉给予大剂量糖皮质激素。
67.天疱疮的二线免疫抑制剂有环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）和环孢素（CsA）。
68.其他用于天疱疮治疗的药物包括氨苯砜、四环素、羟氯喹、沙利度胺等。
69.天疱疮患者在使用激素前必须做全身仔细检查，包括胸透、体重、血压、血糖、血清钾、钠、氯等，详细询问有无胃溃疡及结核病史。
70.天疱疮治疗期间应定期进行血压、血常规、肝肾功能、血糖、电解质、尿常规、大便常规等检查。
