1.牙列缺失是指因各种原因导致的上颌或/和下颌牙列全部缺失,无牙颌是指牙列缺失后的颌弓;导致牙列缺失最常见的两个病因为龋病和牙周病,此外还包括全身疾病、外伤、不良修复体、遗传性疾病。
2.牙列缺失后,剩余牙槽嵴的吸收是一个慢性进行性和不可逆的过程,将持续终身;拔牙后前3个月内变化最大,6个月时拔牙窝完全愈合,骨吸收速度显著下降,拔牙后2年吸收速度趋于稳定,平均吸收速度约为每年0.5mm。
3.上颌牙槽嵴吸收的方向为向上向内,下颌牙槽嵴吸收的方向为向下向外,结果上颌弓的外形逐渐缩小,下颌牙弓外形逐渐变大;下颌牙槽嵴单位面积受力较大,下颌牙槽嵴的平均吸收速度是上颌的3~4倍。
4.Atwood根据无牙颌牙槽嵴的形态,将牙槽嵴吸收程度分为四级:一级为牙槽嵴吸收较少,有一定的高度和宽度,形态丰满者;二级为高度降低,尤其是宽度明显变窄,呈刀刃状;三级为高度明显降低,牙槽嵴大部分吸收而低平者;四级为牙槽嵴吸收达基骨,牙槽嵴后部形成凹陷者。
5.覆盖无牙颌牙槽嵴顶的黏膜为附着黏膜(咀嚼黏膜),表面为高度角化的复层鳞状上皮,黏膜固有层薄,与骨膜结合紧密,活动度小;从牙槽嵴侧斜面向口腔前庭沟底和下颌口底方向,附着黏膜过渡为被覆黏膜,黏膜表面失去角化层,黏膜下层增厚、疏松,活动度增大。
6.切牙乳突位于上颌腭中缝的前端,上颌中切牙的腭侧,为一卵圆形的软组织突起;其下方为切牙孔,有鼻腭神经和血管通过,义齿基托组织面在此区域应做适当的缓冲处理;上颌中切牙唇面位于切牙乳突中点前8~10mm,两侧上颌尖牙牙尖顶的连线通过切牙乳突的中点。
7.腭小凹为位于软硬腭结合处稍后方中线的两侧,左右各一个的黏膜表面陷窝,内有黏液腺导管的开口;上颌全口义齿的后缘应在腭小凹处(或腭小凹后2mm)。
8.颤动线是用来标记软腭可动部分前缘的一条假想线,从一侧的翼上颌切迹延伸至对侧的翼上颌切迹;"啊"线又称为后颤动线,大致位于软腭腱膜与软腭肌的结合部位;硬腭与软腭腱膜结合的部位称为前颤动线;在前、后颤动线之间形成一个弓形的区域,为上颌总义齿基托的后缘封闭区(后堤区)。
9.后堤区可分为三种类型:第一类,腭穹窿较高,软腭向下弯曲明显,后堤区较窄,不利于固位;第三类,腭穹窿平坦,后堤区较宽,有利于义齿固位;第二类,腭部形态介于第一类和第三类之间,亦有利于义齿固位。
10.翼上颌切迹位于上颌结节后方,为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙,是颊侧前庭的后缘,也是上颌总义齿两侧后缘的界线。
11.磨牙后垫位于下颌牙槽嵴远端的黏膜软垫,呈圆形、卵圆形或梨形;下颌总义齿基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部;从垂直向看,下颌第一磨牙的𬌗面应与磨牙后垫的1/2等高;从前后向看,下颌第二磨牙应位于磨牙后垫前;从颊舌向看,下颌后牙的舌尖应位于磨牙后垫颊面、舌面向前与下颌尖牙近中面形成的三角形内。
12.颊棚区位于下颌后弓区,由近中的颊系带、远中的磨牙后垫和远中颊角区、外侧的下颌骨外斜嵴和内侧的牙槽嵴所围成;由于其表面骨皮质厚、致密,且与咬合力方向垂直,因此能够承受较大的咀嚼压力。
13.远中颊角区位于颊棚区的后方,磨牙后垫与颊侧前庭沟的结合部,黏膜下方是咬肌前缘;因受咬肌前缘活动的限制,义齿基托在此处不能过多伸展,以免影响咬肌的运动,造成压痛和义齿松动。
14.下颌舌骨后窝为下颌总义齿舌侧基托后缘的边界,下颌义齿舌侧基托向后越过下颌舌骨嵴,向外侧弯曲,伸展至下颌舌骨后窝;进入下颌舌骨后窝的基托部分可抵抗义齿向前脱位,从下颌舌骨嵴至下颌舌骨后窝底的深度越深,下颌总义齿的固位效果越好。
15.全口义齿基托覆盖区域内的无牙颌各部位可分为:主承托区、副承托区、边缘封闭区和缓冲区。
16.主承托区包括上下颌牙槽嵴顶的区域,以及除上颌硬区之外的硬腭水平部分;该区域表面通常为附着黏膜,有高度角化的复层鳞状上皮,是承担义齿咀嚼压力的主要区域;当下颌牙槽嵴重度吸收时,下颌后部牙槽嵴颊侧的颊棚区可作为下颌义齿的主承托区。
17.副承托区指与𬌗力方向呈角度的上下颌牙槽嵴的唇颊和舌腭侧斜面;副承托区不能承受较大的咀嚼压力,可抵抗义齿受到的水平向作用力,有利于义齿的稳定。
18.边缘封闭区包括上下颌口腔前庭沟底、唇颊舌系带附着部、下颌舌侧口底黏膜反折处、上颌后堤区和下颌磨牙后垫;此区有大量疏松结缔组织,软组织活动度大,不能承受咀嚼压力,但可以与义齿边缘紧密贴合,防止空气进入基托与组织之间,产生良好的边缘封闭作用,从而形成负压和两者之间的吸附力,保证义齿固位。
19.缓冲区包括无牙颌的骨性隆突部位,如上颌隆突、颧突、上颌结节的颊侧、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位,以及切牙乳突;这些部位表面覆盖黏膜较薄,均不能承受咀嚼压力,全口义齿基托组织面在上述相应部位应做缓冲处理。
20.全口义齿的固位是指义齿抵抗垂直向脱位的能力;全口义齿的稳定是指义齿能抵抗水平和转动作用力,避免翘动、旋转和水平移动;固位和稳定是全口义齿获得良好修复效果的基础,良好的固位有助于义齿在功能时的稳定,但只有良好的固位并不能保证义齿在功能状态下能够完全保持稳定。
21.全口义齿的固位力包括:吸附力(附着力和内聚力)、表面张力、大气压力、肌肉作用力;其中大气压力在全口义齿固位力中有重要作用,没有良好的边缘封闭就无大气压力作用可言。
22.吸附力的大小与基托和黏膜之间的接触面积、密合程度有关系,接触面积越大越密合,其吸附力也就越大;吸附力的大小还和唾液的质和量有关系,如果唾液的黏稠度高,流动性小,可以加强附着力和内聚力,而增强义齿的固位。
23.影响全口义齿固位的有关因素包括:颌骨的解剖形态、义齿承托区黏膜的性质、唾液的质量、义齿基托的边缘伸展;其中颌弓宽大,牙槽嵴高而宽,系带附着位置距离牙槽嵴顶远,腭穹窿高拱,义齿基托面积大,全口义齿固位作用好。
24.影响全口义齿稳定的有关因素包括:颌骨的解剖形态、上下颌弓的位置关系、承托区黏膜的厚度、人工牙的排列位置与咬合关系、颌位关系、义齿基托磨光面的形态。
25.人工牙列的位置应处于唇、颊肌向内的作用力与舌肌向外的作用力大体相当的部位,此位置称为中性区;如果人工牙的排列位置偏离中性区,过于偏向唇颊或舌侧,唇、颊、舌肌的力量不平衡,就会破坏义齿的稳定。
26.义齿基托的磨光面形态应形成一定的凹斜面,义齿唇、颊、舌侧肌肉和软组织的作用能对义齿形成挟持力,使义齿基托贴合在牙槽嵴上,保持稳定;如果磨光面为突面,则唇颊舌肌的作用会对义齿产生脱位力。
27.单颌全口义齿修复的难点主要表现在两个方面:无牙颌支持组织负荷大(天然牙和无牙颌的负荷能力相差较大,其𬌗力耐受比值约为6:1)和单颌全口义齿很难获得满意的稳定效果。
28.单颌全口义齿修复要点包括:天然牙调𬌗(调磨过高、过锐的牙尖和𬌗边缘嵴)、人工牙排列与咬合关系(减小前牙覆𬌗,后牙尽量排在牙槽嵴顶上)、控制咬合力(人工牙减径或减数,降低牙尖斜度)、增加义齿基托强度(采用腭侧金属基托或在树脂基托中增加金属网)。
29.种植覆盖全口义齿的特点:在下颌,简单的覆盖义齿可以由少至两个的种植体支持,在上颌则需要至少四个种植体;种植体的应用能够减少传统全口义齿固位和稳定性差的情况,还能减少由于义齿不稳定带来的压痛点。
30.当剩余牙槽嵴轻度吸收时,可采用全口义齿、种植覆盖义齿等各种设计方案,上部结构的选择应考虑颌间距离的限制,可考虑按扣式附着体;当剩余牙槽嵴中度吸收时,种植覆盖义齿的设计有利于用基托恢复软硬组织的缺损;当剩余牙槽嵴重度吸收时,往往颌间距离较大,行种植覆盖义齿可考虑选用杆卡式附着体。
31.一般在拔牙后3个月开始制作义齿;检查牙槽嵴时应注意牙槽嵴的平整程度,拔牙窝是否完全愈合,有无骨尖、骨棱和组织倒凹,同时应观察牙槽嵴的吸收程度(高宽、低平还是呈刃状),上下颌牙槽嵴吸收程度是否一致。
32.上下颌弓的水平关系分为三种:正常关系(I类关系,即中性颌关系)、上颌前突或下颌后缩关系(II类关系,即远中颌关系)、下颌前突或上颌后缩关系(III类关系,即近中颌关系)。
33.上下颌弓的垂直位置关系通常用颌间距离表示,即正中颌位时上、下颌牙槽嵴之间的距离;牙槽嵴吸收严重者颌间距离较大,过大的颌间距离虽然可方便排列人工牙,但因人工牙离牙槽嵴顶较远,容易产生不利的杠杆作用,在咀嚼时易引起翘动,导致义齿不稳定。
34.修复前的外科处理包括:牙槽骨整形术(去除尖锐的骨尖、骨突、骨嵴)、上颌结节修整术、下颌隆突修整术、唇颊沟加深术、唇、颊、舌系带成形术、切除炎症性增生软组织(义齿性纤维增生/缝龈瘤、松软牙槽嵴)。
35.无牙颌印模根据取印模的次数分为一次印模法和二次印模法;根据取印模时患者张口或闭口分为开口式印模和闭口式印模;根据印模时黏膜状态分为解剖式印模(静态印模)和功能性印模(压力印模/选择性压力印模)。
36.二次印模技术中,目前国内临床常用的方法是用成品托盘加印模膏取得初印模,然后将初印模修改成个别托盘,再加流动性较好的藻酸盐印模材取得终印模;国际上常用的方法是先用成品托盘加藻酸盐印模材取初印模,灌注石膏模型,然后在石膏模型上制作树脂个别托盘,再用此个别托盘加终印模材取得终印模。
37.印模的要求包括:精确的组织解剖形态、适度的伸展范围、周围组织的功能形态、保持稳定的位置;印模边缘应圆钝,有一定的厚度,其厚度为2~3mm;上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹,后缘伸展至腭小凹后2mm;下颌后缘覆盖整个磨牙后垫,远中舌侧边缘伸展到下颌舌骨后窝。
38.工作模型最薄处不能少于10mm,边缘宽度3mm,包过印模边缘外侧3mm高;工作模型的灌注方法有围模灌注法和二次灌注法两种。
39.形成后堤区的方法有两种:一种方法是在取印模时通过后缘部分组织面加压整塑,在终印模上确定并记录后堤区的位置和深度;另一种方法是通过模型修整形成后堤区,最简单的做法是先在上颌工作模型上从腭小凹向两侧翼上颌切迹连线,沿此线做V形切迹,深度为1~1.5mm,然后沿此切迹向前5mm范围内,将石膏模型部分刮除,越向前、越近中线和牙槽嵴,刮除越少,形成弓形后堤区。
40.颌位关系记录是指用𬌗托来确定并记录在患者面部下1/3的适宜高度和下颌处于正中关系位时的上下颌位置关系;颌位关系记录包括垂直关系和水平关系记录两部分。
41.确定垂直距离的方法包括:下颌姿势位法(测量息止颌位时鼻底至颏底的距离减去2~3mm)、面部垂直距离等分法(面部比例三等分法或二等分法)、面部外形观察法。
42.垂直距离恢复得过高表现为:面部下1/3距离增大,上下唇张开、勉强闭合上下唇时颏唇沟变浅,颏部皮肤呈皱缩状,肌肉张力增加,容易出现肌肉疲劳感;义齿对牙槽嵴压力大,导致弥散性黏膜压痛,久之加速牙槽嵴吸收;在说话和进食时可出现上下颌义齿后牙撞击音,义齿容易出现脱位。
43.垂直距离恢复得过低表现为:面部下1/3的距离减小,唇红部显窄,口角下垂,鼻唇沟变深,颏部前突;息止𬌗间隙偏大,咀嚼无力,且咀嚼效能较低。
44.确定正中关系位的常用方法包括:哥特式弓(Gothic arch)描记法、直接咬合法(卷舌后舔法、吞咽咬合法、后牙咬合法、肌肉疲劳法)、肌监控仪法。
45.验证正中关系的方法包括:外耳道前壁触诊法(感觉下颌闭合时髁突是否撞击手指,两侧撞击力度是否相同)、颞肌触诊法(感觉咬合时颞肌收缩是否有力,收缩力度左右是否对称)、观察咬合时上下𬌗托是否稳定,上下𬌗堤接触是否均匀,𬌗托间有无滑动、翘动或扭转等现象。
46.𬌗堤唇面标志线包括:中线(上颌前牙排列的中线,即两个上颌中切牙近中接触点的位置)、口角线(上下唇轻轻闭合时口角的位置,与𬌗平面垂直)、唇高线和唇低线(患者微笑时上唇下缘和下唇上缘的位置)。
47.适合制作全口义齿的是半可调𬌗架,需经过面弓转移上𬌗架,并利用前伸颌位关系记录,确定患者的髁导斜度;面弓转移上𬌗架的意义是转移了上颌与髁突的位置关系,使𬌗架上上、下颌铰链轴运动与人体一致,减少了由于铰链轴位置所造成的上下颌义齿咬合关系的偏差。
48.Christensen现象是指真牙列者当前伸髁道斜度呈正度数、下颌前伸至前牙切端相对时,上下颌后牙𬌗面之间出现一前小后大的楔形间隙,前伸髁道斜度越大,此楔形间隙也越大;利用此现象可取得前伸颌位记录,确定前伸髁导斜度。
49.Hanau公式计算侧方髁导斜度:侧方髁导斜度=(前伸髁导斜度÷8)+12;例如前伸髁导斜度为24°,代入公式计算,则侧方髁导斜度为15°。
50.影响𬌗平衡的五因素包括:髁导斜度、切导斜度、补偿曲线曲度、牙尖斜度(牙尖高度)、定位平面斜度;根据同心圆学说,髁导斜度和切导斜度间为反变关系,补偿曲线曲度、牙尖斜度和定位平面斜度间为反变关系,而髁导斜度或切导斜度与其余任何一因素都是正变关系。

